Υπερ-θεραπευτική Iατρική: Ένα αδιέξοδο μοντέλο

«Ένας 73χρονος άνδρας με μεταστατικό καρκίνο των πνευμόνων δήλωσε στους ιατρούς του ότι δεν επιθυμούσε περαιτέρω παρεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπείες. Οι ιατροί του συμβουλεύτηκαν έναν ψυχίατρο που γνωμοδότησε ότι ο ασθενής βρισκόταν σε ‘‘άρνηση’’ σχετικά με την ασθένεια του. Κατόπιν πίεσης από τους ιατρούς και την οικογένεια του ο ασθενής συναίνεσε σε περαιτέρω παρεμβατικό διαγνωστικό έλεγχο και θεραπείες (συμπεριλαμβανομένης της τοποθέτησης ενός σωλήνα γαστροστομίας) για να αποβιώσει μετά από 47 ημέρες επώδυνων και εξαντλητικών παρεμβάσεων. Kατά πάσα βεβαιότητα, δεν ήταν ο ασθενής σε ‘‘άρνηση’’, αλλά οι ιατροί του»[1].

Πρόκειται για ένα (μεταφρασμένο) απόσπασμα από την εισαγωγή ενός εξαιρετικά ενδιαφέροντος άρθρου της δημοσιογράφου Jeanne Lenzer, με τίτλο Unnecessary care: are doctors in denial and is profit driven healthcare to blame? [Aχρείαστη (άχρηστη) φροντίδα: βρίσκονται οι ιατροί σε άρνηση και ευθύνεται η καθοδηγούμενη από το κέρδος φροντίδα υγείας;], που δημοσιεύθηκε στο πολύ έγκυρο επιστημονικό-ιατρικό περιοδικό British Medical Journal (ΒΜJ), και που αποτέλεσε έναυσμα αλλά και βασική πηγή πληροφοριών για το σημείωμα που ακολουθεί.

 
   Το ζήτημα της «υπερβολικής» άσκησης ιατρικής, είτε στο διαγνωστικό, είτε στο θεραπευτικό σκέλος, είναι ένα ακανθώδες και πολύπλοκο ζήτημα με προεκτάσεις ιατρικές, δημόσιας υγείας, ηθικές, (βιο)φιλοσοφικές και οικονομικές. Δεν είμαι καν βέβαιος, ότι ο καταλληλότερος για να το προσεγγίσει -για λόγους αρχής και της απαιτούμενης αμεροληψίας- είναι ένας ιατρός (όπως ο γράφων), εντούτοις θα το επιχειρήσω, γιατί νομίζω ότι η συζήτηση αυτή επείγει να ανοίξει και στην χώρα μας, και όχι μόνο εντός της ιατρικής κοινότητας (εκεί θα έπρεπε να είναι εκ των «ων ουκ άνευ»).

   Οι ιατροί, σε γενικές γραμμές, εκπαιδεύονται να πιστεύουν ότι η πάση θυσία αναβολή του θανάτου, έστω και για λίγες ημέρες είναι επιτακτικό τους καθήκον, και ότι κάθε διαθέσιμο μέσο (και τεχνολογία) οφείλει να χρησιμοποιηθεί για την επίτευξη του σκοπού αυτού. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτή η πρακτική και η συμπεριφορά συνιστά ένα είδος επιστημονικής και ηθικής αυταπάτης που συσχετίζεται όμως με επίταση του μαρτυρίου των ασθενών, αναποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου τους και χαμένο -και όχι κερδισμένο χρόνο- στις τελευταίες μάλιστα (και ίσως πολυτιμότερες) ημέρες και ώρες του βίου. Εξηγούμαι: εκατομμύρια άνθρωποι ζουν τις εσχατιές της ζωής τους σε κατά τεκμήριο ψυχρά, αφιλόξενα, συναισθηματικά αποστειρωμένα νοσοκομειακά περιβάλλοντα, ενίοτε υπό συνθήκες αμφισβητούμενης προσωπικής αξιοπρέπειας και παρατεινόμενης αγωνίας, ενώ θα μπορούσαν (ή και θα επιθυμούσαν) να περατώσουν τον βίο τους στη γνώριμη, στοργική ατμόσφαιρα του σπιτικού τους, αφιερώνοντας τον χρόνο που τους απομένει στους οικείους και τους αγαπημένους τους. Αν δει κανείς το θέμα με νούμερα, τα στοιχεία δείχνουν ότι το 65% των θανάτων στις Η.Π.Α. συμβαίνουν πλέον σε νοσοκομεία. Πρόκειται για μια μείζονα πολιτισμική αλλαγή σε σχέση με όσα ίσχυαν προ ολίγων δεκαετιών, μια αλλαγή όχι απαραίτητα επί τα βελτίω.

   Το πρόβλημα βέβαια της υπερ-θεραπευτικής ιατρικής δεν περιορίζεται μόνο στους ασθενείς που βρίσκονται κοντά στον θάνατο. Οι ιδιαίτερα επιθετικές θεραπευτικές πρακτικές υπολογίζεται ότι προκαλούν 30000 θανάτους  μόνον στους ασφαλισμένους του Medicare στις Η.Π.Α.. Συνολικά, οι μη απαραίτητες (ή και επιβλαβείς) ιατρικές παρεμβάσεις εκτιμάται ότι απορροφούν το 10-30% των δαπανόμενων κονδυλίων για υπηρεσίες υγείας στις Η.Π.Α. ή (κρατηθείτε) ...190-610 δις ευρώ ετησίως [2]. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι υπάρχει μια μορφή επιδημίας διενέργειας σφόδρα αμφισβητούμενης ωφέλειας χειρουργικών επεμβάσεων (οι αμυγδαλεκτομές π.χ. έχουν αυξηθεί χωρίς προφανή λόγο κατά 74% μεταξύ του 1996 και του 2006 στις Η.Π.Α.), ενώ καταγράφεται υπερβολική και εκτός ενδείξεων διενέργεια και εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων. Σημαντικοί επιστήμονες, όπως ο Bernard Lown (εφευρέτης του καρδιακού απινιδωτή, εφεύρεση που έχει σώσει εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές, και για την οποία έχει τιμηθεί με Νόμπελ) εκφράζουν ζωηρές ανησυχίες για τη διαμορφούμενη κατάσταση, ενώ άλλοι όπως η καρδιολόγος Rita Redberg, εκδότης του σημαντικού ιατρικού περιοδικού Archives of Internal Medicine, αμφισβητούν ευθέως τις ακολουθούμενες πρακτικές (π.χ. τη μαζική διενέργεια αξονικών τομογραφιών καρδιάς, τους γενικευμένους ελέγχους για καρκίνο σε ασθενείς άνω των 75 ετών, και τις εκλεκτικές αγγειοπλαστικές των στεφανιαίων σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο). Ειδικά για την τελευταία περίπτωση (τα λεγόμενα «μπαλλονάκια», με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων-stents), υπάρχουν δεδομένα ότι περίπου οι μισές από τις περιπτώσεις που διενεργούνται είναι είτε ακατάλληλες, είτε αμφιβόλου οφέλους για τον ασθενή [3]. Εδώ μάλιστα υπάρχει και ένα μείζον ηθικό και ιατρο-νομικό θέμα, ανεπαρκούς ή/και παραπλανητικής ενημέρωσης των ασθενών, καθώς οι περισσότεροι (αν όχι όλοι) οι ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο, που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστικές, θεωρούν ότι αυτό γίνεται για να παραταθεί η ζωή τους (κάτι που καμία κλινική μελέτη δεν έχει δείξει)[4]. Η δύναμη της εικόνας ενός στενωμένου αγγείου είναι καταλυτική, και σχεδόν ποτέ δεν δίδονται περισσότερα στοιχεία ή διευκρινήσεις...

   Τα αίτια για τα ανωτέρω περιγραφέντα φαινόμενα περιλαμβάνουν τον φόβο των ιατρών να κατηγορηθούν (ή/και να διωχθούν) για πλημμελή φροντίδα, την κατευθυνόμενη από την προσφορά ζήτηση ιατρικών υπηρεσιών (ο ιατρός είναι ο μοναδικός ίσως επαγγελματίας που «δημιουργεί» ο ίδιος, με την «αυθεντία» του, ζήτηση για τις υπηρεσίες που προσφέρει), την έλλειψη γνώσεων, την επιδίωξη υπερβολικών κερδών, την κατευθυνόμενη έρευνα, τις απαιτήσεις των πλημμελώς ή διαστρεβλωμένα ενημερωμένων ασθενών, ακόμη και τη σύγκρουση οικονομικών συμφερόντων (conflict of interest) των κορυφαίων ιατρών, μελών των επιτροπών που συντάσσουν τις κατευθυντήριες οδηγίες άσκησης της ιατρικής (practice guidelines). H ιατρική, ως εκπαιδευτική διαδικασία, αλλά και ως επαγγελματική πρακτική σχετίζεται αποκλειστικά με τη δράση και την πράξη. Οι φοιτητές μαθαίνουν μόνο πως να κάνουν πράγματα και όχι και πως και πότε να μην κάνουν, ενώ οι ιατροί πληρώνονται επίσης πολύ περισσότερο για τις ιατρικές πράξεις στις οποίες προβαίνουν, παρά όταν συστήνουν μια σοφότερη -ενίοτε- συντηρητική τακτική προσεκτικής αναμονής και παρακολούθησης (watchful waiting). H απουσία του ηθμού μιας καλά οργανωμένης και επαρκώς χρηματοδοτούμενης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δομημένης πάνω σε ένα δίκτυο επαρκώς εκπαιδευμένων οικογενειακών ιατρών και η απευθείας πρόσβαση σε υπερ-εξειδικευμένους ιατρούς που προσφέρουν αντιστοίχως υπερ-εξειδικευμένες υπηρεσίες επιτείνει τη στρέβλωση. Είναι επίσης εξαιρετικά σημαντική η επίπτωση του τρόπου με τον οποίο διεξάγεται η ιατρική έρευνα. Το 80% των διεξαγόμενων κλινικών μελετών χρηματοδοτούνται από τη φαρμακευτική βιομηχανία. Δεν είναι κακό να διεξάγουν έρευνες οι φαρμακοβιομηχανίες, το αντίθετο μάλιστα. Με την έρευνα τους προάγουν την επιστήμη και τα επιτεύγματα της. Η κατευθυνόμενη όμως από τις φαρμακοβιομηχανίες έρευνα απαντά κυρίως στα ερωτήματα που εκείνες θέτουν και που αυτονόητα σχετίζονται με τα -καλώς εννοούμενα- συμφέροντα τους. Δεν μπορεί αυτού του τύπου η έρευνα να απαντήσει σε όλα τα κρίσιμα ερωτήματα που απασχολούν την ιατρική κοινότητα και τις υγειονομικές αρχές. Έτσι μαθαίνουμε τι δουλεύει, αλλά πολύ σπανιότερα τι δεν δουλεύει, μαθαίνουμε ποιο φάρμακο υπερέχει του placebo (εικονικού φαρμάκου), αλλά πολύ σπανιότερα ποιο φάρμακο υπερέχει των άλλων φαρμάκων και με τι σχέση κόστους-οφέλους, βομβαρδιζόμαστε από δεδομένα (data) που αφορούν φάρμακα και παίρνουμε ελάχιστες πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα χειρουργικών πρακτικών -οι τυχαιοποιημένες μελέτες για τις χειρουργικές επεμβάσεις σπανίζουν, δημοσιεύονται κυρίως «σειρές» ασθενών (registries)-, μαθαίνουμε για το πιθανό όφελος ακριβών και πολύπλοκων θεραπειών, αλλά δύσκολα θα χρηματοδοτηθεί μια μελέτη για τα πιθανά οφέλη π.χ. της σωματικής άσκησης στην καρδιακή ανεπάρκεια. Δίπλα λοιπόν στην χρηματοδοτούμενη από τη βιομηχανία έρευνα, χρειάζεται και η δημόσιας χρηματοδότησης έρευνα. Τα χρήματα που θα δαπανηθούν μπορούν δυνητικά να προκαλέσουν υπερ-πολλαπλάσιο όφελος και να βελτιώσουν σημαντικά το επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών και την επιστημονική τεκμηρίωση των ιατρικών πρακτικών.

    Τα περισσότερα στοιχεία που παρατέθηκαν αφορούν τις Η.Π.Α.. Εκεί τουλάχιστον κάποιοι μετρούν και αξιολογούν και ο διάλογος διεξάγεται και με επίκληση στοιχείων και δεδομένων, αλλά βεβαίως και με πληρωμένες από μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες διαφημιστικές καμπάνιες. Έχει μάλιστα -και υπό το βάρος της οικονομικής κρίσης- αρχίσει να διαμορφώνεται μια ισχυρή τάση ελέγχου των πρακτικών της υπερ-θεραπευτικής ιατρικής σε μέρος του ακαδημαϊκού κόσμου και της ιατρικής κοινότητας αλλά ακόμη και σε οργανώσεις ασθενών (PharmedOut Initiative-Georgetown University Medical Center, Ιnternational Healthy Skepticism Project, Citizens for Patient Safety κ.α.). Στη χώρα μας ιδιαίτερα στατιστικά δεδομένα δεν υπάρχουν, αλλά αποτελεί μάλλον κοινό τόπο ότι υπερβολική, ακατάλληλη και επιβλαβής για τη δημόσια υγεία χρήση ιατροφαρμακευτικών υπηρεσιών ασκούνταν επί σειρά ετών. Η Ελλάδα ήταν π.χ. το 2009 πρώτη παγκοσμίως (με διαφορά από τη δεύτερη) χώρα σε διενέργεια αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών αναλογικά με τον πληθυσμό της, βρίσκεται ψηλότερα από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες σε διενέργεια καισαρικών τομών, ενώ η φαρμακευτική δαπάνη είχε ξεφύγει κάθε ελέγχου (και λογικής). Αν στις Η.Π.Α. το πρόβλημα εκκινούσε από τις στρεβλώσεις που δημιουργεί η άνευ ελέγχου λειτουργία της «αγοράς» και της επιδίωξης του κέρδους  σε ένα σχεδόν απολύτως ιδιωτικό (και κραυγαλέα άνισο) ασφαλιστικό  σύστημα και σύστημα υγείας (στον χώρο της υγείας εκ των πραγμάτων η «αγορά», οι «νόμοι» της και ο «ανταγωνισμός» δεν επαρκούν για την «αυτορρύθμιση» του χώρου, της ζήτησης και των τιμών), στην «κοινωνικοποιημένη» Ελλάδα της μεταπολίτευσης το κόστος της σπατάλης, του ανορθολογισμού, και της ακραίας διαφθοράς στον χώρο της υγείας μετακυλίονταν χαζοχαρούμενα -αν και όχι αποκλειστικά, γιατί και οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας είναι πολύ υψηλές στη χώρα μας- στα χρεοκοπημένα πλέον ασφαλιστικά ταμεία.

    Πρέπει να συνειδητοποιηθεί, ότι η υπερ-θεραπευτική και η υπο-θεραπευτική ιατρική είναι δύο όψεις του ίδιου, κάλπικου, νομίσματος. Οι πόροι δεν είναι ατελείωτοι, ακόμη και στις πλουσιότερες των κοινωνιών. Οι ακριβές, αμφιβόλου χρησιμότητας ή/και επιβλαβείς εξετάσεις και θεραπείες που εφαρμόζονται στον ασθενή που δεν τις χρειάζεται, στερούν απολύτως αναγκαίες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις από κάποιον άλλο, του οποίου η ζωή ίσως εξαρτάται από αυτές. Η ευθύνη των ιατρών ως επιστημόνων, αλλά και ως πολιτών είναι διεθνώς πολύ μεγάλη, στην δε χώρα μας απολύτως κρίσιμη. Το εν Ελλάδι ασφαλιστικό και υγειονομικό σύστημα τελεί υπό κατάρρευση, οι αμείλικτες μνημονιακές επιταγές οδηγούν σε κρίση ενδεχομένως ανθρωπιστική, και η ιατρική κοινότητα οφείλει τάχιστα να κάνει την αυτοκριτική της, να αναπροσαρμόσει τις πρακτικές της, να κάνει τις κατάλληλες ιεραρχήσεις, να κατανείμει κατά το δυνατόν ορθολογικότερα δυνάμεις και πόρους, βοηθώντας όπως μπορεί μια απελπισμένη κοινωνία ανήμπορων και βιαίως πληβειοποιούμενων συνανθρώπων.

   Θα κλείσω με τα λόγια του καρδιoλόγου του πανεπιστημίου του Harvard και προέδρου του ιδρύματος καρδιαγγειακής έρευνας Lown, Vikas Saini: «Αν τίποτα δεν αλλάξει, σε οικονομικό επίπεδο βρίσκομαστε σε μια μη διατηρήσιμη πορεία, αλλά σε ηθικό επίπεδο  η κλινική ιατρική κοινότητα θα έχει χάσει τα ηθικά της ερείσματα. Αν δεν μπορέσουμε να ελέγξουμε αυτό το πρόβλημα και το αφήσουμε να καταναλώνει όλο και περισσότερους από τους διαθέσιμους πόρους, βλάπτοντας παράλληλα την υγεία των ασθενών μας, δεν θα έχουμε πλέον πόρους για να διαθέσουμε για να θεραπεύσουμε ασθενείς που πραγματικά έχουν ανάγκη, ούτε θα έχουμε την αξιοπιστία και το κύρος να τοποθετηθούμε όπως απαιτείται, όταν θέματα σαν αυτό θα εγείρονται. Και θα εγείρονται...ξανά, και ξανά, και ξανά...Γιατί η τεχνολογία εξελίσσεται, και πρέπει να κατανοήσουμε, πως να χρησιμοποιούμε την τεχνολογία κατάλληλα. Δεν μπορούμε να το κάνουμε αδιακρίτως. Αν δεν το καταφέρουμε, η τεχνολογία θα κυριαρχήσει επί των ανθρώπων, και αυτός είναι ένας κόσμος, τον οποίο κανείς δεν θα έπρεπε να επιθυμεί...».

Y.Γ. Για τους αγγλομαθείς αναγνώστες προτείνω (ανεπιφύλακτα) την παρακολούθηση του βίντεο που ακολουθεί, από τον ιστότοπο του BMJ, όπου φωτίζονται και αναπτύσσονται με ενάργεια οι πολλές πτυχές του ζητήματος.





Βιβλιογραφικές αναφορές:

1. Morrison RS, Meier DE, Cassel CK. When too much is too little. N Engl J Med
1996;335:1755-9.
2. Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart
decisions about their care. JAMA 2012;307:1801-2.
3. Chan PS, Patel MR, Klein LW, Krone RJ, Dehmer GJ, Kennedy K, et al. Appropriateness
of percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;306:53-61.
4. Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer.
Bloomsbury, 2007.