E.O.Π.Υ.Υ. (Υγεία) υπό κατάρρευση. Μια εναλλακτική πρόταση (Μέρος Α΄)

Στις αρχές του τρέχοντος έτους ξεκίνησε και επισήμως η λειτουργία του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ). Πρόκειται για ένα φιλόδοξο και ορθολογικό στη σύλληψη του εγχείρημα, που προέβλεπε τη συγχώνευση των κλάδων υγείας  αρχικώς των κυριοτέρων (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ-ΤΕΒΕ, ΟΠΑΔ-Δημοσίου) ταμείων και ακολούθως και των υπόλοιπων για να δημιουργηθεί ένας οργανισμός που θα καλύπτει ασφαλιστικά στο υγειονομικό σκέλος 9,5 εκατομμύρια ασφαλισμένους και θα μπορεί να διαπραγματεύεται από δεσπόζουσα (πρακτικά μονοπωλιακή) θέση με τους πάσης φύσεως προμηθευτές υπηρεσιών υγείας τις καλύτερες και υψηλότερου δυνατού επιπέδου υπηρεσίες (για τους ασφαλισμένους) στο χαμηλότερο δυνατό κόστος. Η καλπάζουσα οικονομική κρίση, η κατάρρευση των εσόδων των επιμέρους ταμείων από εισφορές, τα συσσωρευμένα υπέρογκα χρέη των ταμείων που τον συναπαρτίζουν, η δραστική περικοπή της κρατικής χρηματοδότησης και η προχειρότητα (με επικράτηση λαϊκίστικων αντιλήψεων) στο σχεδιασμό του, έχουν οδηγήσει τον ΕΟΠΥΥ σε οικονομικό αδιέξοδο και προ της κατάρρευσης σε 5 μόλις μήνες από την έναρξη της λειτουργίας του. Ήδη οι φαρμακοποιοί έχουν εξαγγείλει διακοπή της πίστωσης στον Οργανισμό (στους ασφαλισμένους, δηλαδή), προς την ίδια απόφαση οδηγούνται και οι συμβεβλημένοι ιατροί (με παράλληλη ενδεχόμενη δικαστική διεκδίκηση των οφειλών που ξεπερνούν πλέον τα δύο έτη), διαγνωστικά κέντρα και ιδιωτικές κλινικές αδυνατούν να εξυπηρετήσουν τις υποχρεώσεις τους (σε εργαζόμενους και προμηθευτές) και απειλούνται με λουκέτα, ελλείψεις βασικών φαρμάκων καταγράφονται στην αγορά καθώς και υλικών στα νοσοκομεία. Πρόκειται για εξαιρετικής κρισιμότητας ζήτημα: απειλείται στην ουσία η υγειονομική ασφαλιστική κάλυψη 9,5 εκατομμυρίων πολιτών. Eπιπρόσθετα, η αδυναμία του ΕΟΠΥΥ να εκπληρώσει τις υποχρεώσεις του απειλεί με οικονομικό κραχ το σύνολο των υγειονομικών δομών της χώρας, δημόσιων και ιδιωτικών, πρωτοβάθμιων, δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων, οδηγώντας ενδεχομένως στην ανεργία ή/και την ανέχεια εκατοντάδες χιλιάδες εργαζόμενους στον χώρο αυτό.

    Στις επόμενες γραμμές θα προσπαθήσω να εκθέσω την κατάσταση σε επιμέρους σημαντικές πτυχές της, να εξηγήσω σε αδρές γραμμές κάποιες παθογένειες και να προτείνω κάποιες λύσεις με τη λογική αφ’ενός της επείγουσας αντιμετώπισης επειγόντων προβλημάτων και αφ’ετέρου μιας συνολικά διαφορετικής φιλοσοφίας που εδράζεται (ελπίζω) στις εξής αρχές: έμφαση στην πρόληψη, πρόνοια για τον αδύνατο, στοιχειώδης δικαιοσύνη, μέριμνα για οικονομική βιωσιμότητα, κοινή λογική.

   Οικονομική βιωσιμότητα ΕΟΠΥΥ-Ταμειακές ροές

Παρούσα κατάσταση: 

Οι πόροι του ΕΟΠΥΥ είναι α) οι ασφαλιστικές εισφορές εργοδοτών και εργαζομένων β) κρατική επιχορήγηση. Εις ότι αφορά τις ασφαλιστικές εισφορές η κατάσταση είναι επιεικώς τραγική: η εκτόξευση της ανεργίας, η μαύρη και αδήλωτη εργασία, η κατάρρευση των μισθών (οι εισφορές είναι ποσοστά επί των μισθών), η έκρηξη της εισφοροδιαφυγής, έχουν οδηγήσει σε δραματική μείωση των εισφορών που καταβάλλονται. Εσχάτως δε (τους τελευταίους μήνες) τα επιμέρους ταμεία που συναπαρτίζουν τον ΕΟΠΥΥ παρακρατούν (παρανόμως, πιθανότατα) τις εισφορές των κλάδων υγείας τους και δεν τις αποδίδουν (όπως υποχρεούνται) στον ΕΟΠΥΥ, για να καταβάλλουν συντάξεις. Η κρατική επιχορήγηση του ΕΟΠΥΥ προβλεπόταν από τον ιδρυτικό του νόμο, το μνημόνιο, και τον προϋπολογισμό του 2012 στο πενιχρό 0,6% του ΑΕΠ. Στις αρχές του έτους επιβλήθηκε περαιτέρω μείωση 500 εκ. ευρώ, πτώση δηλαδή στο 0,4% του ΑΕΠ περίπου. Επιπροσθέτως οι συσσωρευμένες οφειλές των κλάδων υγείας των επιμέρους ταμείων αγγίζουν τα 3,5 δις ευρώ: 1,850 δις προς ιδιώτες και 1,793 δις προς τα νοσοκομεία του ΕΣΥ-εξ αυτών, 229 εκατ. αφορούν φαρμακοποιούς, 570 εκατ. γιατρούς, 500 εκατ. ιατροφαρμακευτικό υλικό και 536 εκατ. παρόχους υγείας (διαγνωστικά κέντρα και κλινικές). Όσον αφορά τους φαρμακοποιούς, αν ληφθούν υπόψη και οι συνταγές του Μαρτίου, τότε οι συσσωρευμένες οφειλές αγγίζουν τα 540 εκατ. ευρώ. Είχε ανακοινωθεί από τον Μάρτιο ότι έχει δεσμευθεί 1,5 δις για μερική (κουρεμένη) αποπληρωμή των οφειλών αυτών. Η τύχη των χρημάτων αυτών ....αγνοείται. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί, ότι οι ιδιώτες ή οι επιχειρήσεις που τους οφείλονται τα ανωτέρω ποσά έχουν (συχνά) φορολογηθεί κανονικά για χρήματα που ουδέποτε εισέπραξαν ή/και έλαβαν προ διετίας ομόλογα έναντι ακόμη παλαιότερων οφειλών, ομόλογα που κουρεύθηκαν ακολούθως με το PSI.

Προτάσεις:

α) Άμεση νομοθετική ρύθμιση, έστω και με τη μορφή κοινής υπουργικής απόφασης (ΚΥΑ) από τους υπουργούς της υπηρεσιακής κυβέρνησης, που να επιβάλει την καταβολή των εισφορών που αφορούν τον κλάδο υγείας απευθείας στον ΕΟΠΥΥ (και όχι στα επιμέρους ταμεία).
β) Άμεση ρύθμιση που να επιτρέπει στους ανέργους να ασφαλίζονται για τον κλάδο υγείας στον ΕΟΠΥΥ (αυτασφάλιση) για όσο χρονικό διάστημα επιθυμούν, ανεξάρτητα του χρόνου που είναι άνεργοι και ανεξάρτητα από τυχόν εισφορές για τον κλάδο σύνταξης. Παράλληλα πρέπει να επιτραπεί σε ασφαλισμένους να ασφαλίζουν ως προστατευόμενο μέλος (με καταβολή επιπλέον εισφορών) όποιον επιθυμούν (π.χ. ένας εργαζόμενος ασφαλίζει τον άνεργο αδελφό του).
γ) Διαμόρφωση μίας κατηγορίας υψηλότερων εισφορών για όποιον το επιλέγει, με την παροχή κινήτρων όπως: αυξημένες καλύψεις, νοσηλεία σε πρώτη θέση, μειωμένη συμμετοχή του ασφαλισμένου σε φάρμακα και εξετάσεις, φοροαπαλλαγές.
δ) Προοδευτική μείωση των εισφορών αυξανομένου του μισθολογικού κλιμακίου ως κίνητρο για συγκράτηση των μισθολογικών μειώσεων.
ε) Εξάντληση των (πιθανώς ανύπαρκτων πλέον) περιθωρίων για αύξηση της κρατικής επιχορήγησης του ΕΟΠΥΥ. Πρέπει πάντως να συνειδητοποιηθεί τι διακυβεύεται από ενδεχόμενη κατάρρευση του συνόλου των υγειονομικών υποδομών της χώρας εν μέσω βαθειάς οικονομικής κρίσης και με πληβειοποιημένο μεγάλο μέρος της κοινωνίας.
στ) Συμψηφισμός οφειλών του ΕΟΠΥΥ ή των κλάδων υγείας των ταμείων που διαδέχθηκε προς παρόχους υγείας με δικές τους φορολογικές υποχρεώσεις (παρούσες ή μελλοντικές). Περαιτέρω συμψηφισμοί όπως π.χ. οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς κλινικές ή νοσηλευτικά ιδρύματα με δικές τους υποχρεώσεις για ασφαλιστικές εισφορές των εργαζομένων τους.

Πρωτοβάθμια περίθαλψη-Συμβεβλημένοι ιατροί  

Παρούσα κατάσταση:

Μετά τη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ ομογενοποιήθηκαν τρόπον τινά οι παροχές υγείας προς το σύνολο των ασφαλισμένων, γεγονός κατ'αρχήν θετικό και δίκαιο. Στο παρελθόν οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ έπρεπε υποχρεωτικώς να ταλαιπωρούνται στις ουρές του για καθετί: εξέταση από ιατρό, συνταγογράφηση φαρμάκων, παραπεμπτικά εξετάσεων, αναρρωτικές άδειες, οτιδήποτε. Ακόμα και η αγωγή που ελάμβαναν μετά από νοσηλεία τους σε νοσοκομεία του ΕΣΥ, έπρεπε υποχρεωτικά να συνταγογραφηθεί ακολούθως από ιατρό του ΙΚΑ (αν αυτός δεν αποφάσιζε να την αλλάξει, δικαιολογημένα ή αδικαιολόγητα). Επρόκειτο περί ...τρέλας. Αντιθέτως οι ασφαλισμένοι του δημοσίου μπορούσαν με το βιβλιάριο τους (που ήταν κάτι σαν ανεξέλεγκτο μπλοκ επιταγών) να πάνε σε οποιονδήποτε συμβεβλημένο ιδιώτη ιατρό (συμβεβλημένοι ήταν οι περισσότεροι) και να κάνουν οποιαδήποτε εξέταση (απαραίτητη ή όχι). Η "ελευθερία" βέβαια αυτή κοστίζει, και για το λόγο αυτό ο ΟΠΑΔ (το ταμείο των δημοσίων υπαλλήλων) πρακτικώς σταμάτησε εδώ και 1-2 χρόνια να πληρώνει ιατρούς, εργαστήρια, διαγνωστικά κέντρα. Ο ΕΟΠΥΥ παρέχει πλέον υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης στα ιατρεία και τις μονάδες του ΙΚΑ (όπως και παλιά) και "αγοράζει" για λογαριασμό των ασφαλισμένων του υπηρεσίες υγείας από συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς (περίπου 4500) και εργαστήρια. Οι ιατροί αυτοί, στο μεταβατικό αυτό στάδιο, αμείβονται με 10 ευρώ μεικτά την επίσκεψη με πλαφόν 200 επισκέψεις το μήνα, ενώ ο ιδρυτικός νόμος του ΕΟΠΥΥ προβλέπει να αμείβονται με αντιμισθία (κλιμακούμενη ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών που καλύπτουν και την ειδικότητα τους). Οι ασφαλισμένοι μπορούν χωρίς κανένα φίλτρο να πάνε σε όσους ιατρούς κρίνουν (αν βρουν ραντεβού) οποιασδήποτε διαφορετικής ή ακόμα και της ίδιας ειδικότητας, ενώ υπάρχει μια τεράστια προκλητή, κοστοβόρα και εν πολλοίς άχρηστη ζήτηση υπηρεσιών που αφορά σε μεγάλο βαθμό επαναλαμβανόμενη συνταγογράφηση αγωγών χρονίων παθήσεων. Τα μέχρι τώρα δεδομένα του τρέχοντος έτους έχουν επίσης δείξει, ότι, παρά την εφαρμογή της ηλεκτρονικής καταχώρησης παραπεμπτικών για παρακλινικές εξετάσεις, ο αριθμός τους και το κόστος τους, ιδιαίτερα των πολύ ακριβών (και όχι πάντα απαραίτητων) απεικονιστικών (π.χ. μαγνητικές ή αξονικές τομογραφίες) δεν έχει μειωθεί αξιόλογα. Έχει, με λίγα λόγια, υιοθετηθεί περίπου το παλιό μοντέλο του ΟΠΑΔ για το σύνολο των ασφαλισμένων, ένα μοντέλο ανεξέλεγκτο και παράλογα κοστοβόρο, χωρίς να υπάρχουν (ούτε κατά διάνοια) τα απαραίτητα κονδύλια. Από τη σκοπιά των ιατρών ειδωμένο το ζήτημα: πολλοί συμβεβλημένοι φέρονται απογοητευμένοι από την εν πολλοίς μετατροπή των ιδιωτικών τους ιατρείων σε εξωτερικά ιατρεία του ΙΚΑ με γλίσχρες και κυρίως καθυστερούμενες αμοιβές, κάποιοι προβληματίζονται για τυχόν αποχώρηση τους από το σύστημα, ενώ έχει τεθεί και το θέμα πιθανής ομαδικής αναστολής της πίστωσης προς τον ΕΟΠΥΥ.
Πρέπει να κατανοηθεί ότι η βασική παθογένεια του συστήματος που οικοδομήθηκε είναι η ακόλουθη: H αντίληψη ότι μπορούν να παρέχονται απεριόριστες και κατά την κρίση του χρήστη υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας και μάλιστα δωρεάν.
Πρόκειται περί λαϊκίστικης αντίληψης που κοστίζει πολλά χρήματα χωρίς να προσφέρει στην βελτίωση ή την προάσπιση της υγείας των πολιτών.

Προτάσεις: 

α) Αξιοποίηση με τρόπο σχεδιασμένο και συνεκτικό των δομών του ΙΚΑ (μονάδες υγείας και ιατρεία), των κέντρων υγείας και μικρών επαρχιακών νοσοκομείων για τη δημιουργία ενός δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, όπου θα έχουν πρόσβαση, και σε επίπεδο εφημερίας (αστικού τύπου κέντρα υγείας) όλοι οι ασφαλισμένοι.
β) Σύναψη συλλογικών συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ για λογαριασμό των ασφαλισμένων με ιδιώτες ιατρούς μέσω των ιατρικών συλλόγων ή ιδεωδέστερα μέσω των ανά ειδικότητα επαγγελματικών-επιστημονικών τους ενώσεων, όχι με τη μορφή της αγοράς υπηρεσιών ή της "υπαλληλοποίησης" των ιατρών, αλλά με τη μορφή της διαπραγμάτευσης από τον ΕΟΠΥΥ για λογαριασμό των ασφαλισμένων της τιμολόγησης των ιατρικών επισκέψεων και πράξεων. Έτσι, δεν θα πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ τις επισκέψεις σε ιδιώτες (κάτι που σύντομα θα είναι εκ των πραγμάτων αδύνατο), αλλά θα συμφωνεί με τους ιατρούς που θα συμβάλλονται το ύψος της αμοιβής που θα τους καταβάλλουν (και θα καταχωρείται ηλεκτρονικά και άρα θα φορολογείται) οι ασφαλισμένοι. Η πλειονότητα των χρονίως πασχόντων δεν απαιτείται να επισκέπτονται τον ιατρό τους περισσότερο από 2-3 φορές το χρόνο, η δε συνταγογράφηση των φαρμάκων τους μπορεί να γίνεται ηλεκτρονικά με εξάμηνες συνταγές (6 μηνιαίες, εκτελεστές μία κάθε μήνα). Ο ΕΟΠΥΥ μπορεί, στο μέτρο των οικονομικών του δυνατοτήτων, να αποζημιώνει τους ασθενείς μέχρι ενός ποσού ή από ένα ποσό και άνω (δύο διαφορετικής φιλοσοφίας προσεγγίσεις). Πρόκειται για μια πρόταση που καθιστά το σύστημα διαυγές ως προς τις συναλλαγές, συμβάλλει στην καταπολέμηση του μαύρου χρήματος και της φοροδιαφυγής και περιορίζει την άσκοπη ζήτηση υπηρεσιών χωρίς επί της ουσίας να υποβαθμίζει τις παροχές προς τον πολίτη.
γ) Καθολική και υποχρεωτική κάλυψη των βασικών ενδεικνυόμενων από τις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) προληπτικών εξετάσεων (test PAP, μαστογραφία, έλεγχος λιπιδαιμικού προφίλ κοκ).
Ισχύει και σήμερα, πρέπει να συστηματοποιηθεί και να ενημερωθούν γι' αυτό με κάθε πρόσφορο μέσο οι πολίτες.
δ) Για τον ΕΟΠΥΥ, είναι τεράστιο το κόστος των παρακλινικών εξετάσεων, που πολλές φορές διενεργούνται χωρίς συγκεκριμένη ένδειξη. Πρέπει τάχιστα να υιοθετηθούν διαγνωστικά πρωτόκολλα και οι ιατροί να ελέγχονται δειγματοληπτικά για την τήρηση τους. Οι εξετάσεις χαμηλού κόστους μπορούν είτε να διενεργούνται στα ιατρεία ή τα κέντρα υγείας του ΕΟΠΥΥ ή τα νοσοκομεία ή εφόσον ο ασφαλισμένος επιλέγει ιδιωτικά εργαστήρια, να επιβαρύνεται το κόστος (για τα συμβεβλημένα εργαστήρια στις τιμές που έχει συμφωνηθεί με τον ΕΟΠΥΥ). Αυξανομένου του κόστους της εξέτασης θα πρέπει η συμμετοχή του ασφαλισμένου να μειώνεται.
ε) Ταχεία προώθηση της ηλεκτρονικής κάρτας υγείας για κάθε ασθενή, που ξεκινά ήδη πιλοτικά από όσο πληροφορούμαι από τον τον ΟΠΑΔ. Είναι μια πολύ σημαντική μεταρρύθμιση, που θα μπορούσε να βελτιώσει σημαντικά τις παρεχόμενες υπηρεσίες, μειώνοντας σε πρώτη φάση δραστικά την γραφειοκρατία και την ταλαιπωρία, ασθενών, ιατρών και φαρμακοποιών, και σε δεύτερο επίπεδο, ενσωματώνοντας -με την απαραίτητη συναίνεση του ασθενούς- και στοιχεία του ιατρικού ιστορικού, να συμβάλλει στην σωστότερη ιατρική αντιμετώπιση των ασθενών σε επείγουσα ή χρόνια βάση. Πριν προχωρήσει βέβαια κανείς σε αυτό το δεύτερο επίπεδο θα πρέπει να έχει διασφαλισθεί απολύτως (ή όσο είναι αυτό δυνατόν)  η ηλεκτρονική ασφάλεια του εν λόγω συστήματος.

Φάρμακο

Παρούσα κατάσταση: 

Η φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα ήταν και παραμένει (αν και μειωμένη κατά τι, πια) εξωφρενικά υψηλή. Η εισαγωγή (έστω και με δυσλειτουργίες και προβλήματα) της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, στην οποία έχουν πρόσβαση όλοι οι ειδικευμένοι ιατροί της χώρας, αποτελεί εξαιρετικής σημασίας θετική εξέλιξη, η οποία συμβάλει σημαντικά στη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης αλλά και στην παρακολούθηση και τη συλλογή δεδομένων για τη χρήση των φαρμάκων σε εθνικό επίπεδο. Θετική, εκτιμώ είναι και η υιοθέτηση της συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία καθώς και η αύξηση της χρήσης των γενοσήμων σε νοσοκομειακό επίπεδο. Υπάρχει χώρος για περαιτέρω βελτιώσεις.

Πρoτάσεις:

α) Βελτίωση και εξασφάλιση της αξιοπιστίας και της σταθερότητας της εφαρμογής της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Η ηλεκτρονική εφαρμογή παρουσιάζει πολλά προβλήματα, παρά την πρόσφατη αναβάθμιση του, είναι συχνά πολύ αργή, "κρεμάει" και αποτελεί καθημερινά πηγή ταλαιπωρίας και καθυστερήσεων για ασθενείς και ιατρούς.
β) Επεξεργασία και υιοθέτηση θεραπευτικών πρωτοκόλλων με βάση τις τρέχουσες ενδείξεις και κατευθυντήριες οδηγίες και δειγματοληπτικός έλεγχος τήρησης τους από τους ιατρούς.
γ) Προοδευτική ανάλογα με την τιμή του φαρμάκου μείωση του περιθωρίου κέρδους των φαρμακοποιών. Όλη η συζήτηση περί "απελευθέρωσης" του επαγγέλματος του φαρμακοποιού έγινε σε λανθασμένη βάση. Η οικονομία ή η κοινωνία δεν έχει να κερδίσει τίποτα ιδιαίτερο αν ανοίξουν περισσότερα φαρμακεία (βεβαίως οι άδειες δεν μπορεί να είναι εμπορεύσιμες)  ή αν απελευθερωθεί το ωράριο τους. Το κεφαλαιώδες ζήτημα είναι το προκαθορισμένο και σταθερό (ανεξαρτήτως τιμής του φαρμάκου) περιθώριο κέρδους των φαρμακοποιών. Έγιναν και εδώ κάποιες οριζόντιες μειώσεις.
Η λογική λέει (και αυτό εφαρμόζεται στις περισσότερες χώρες) ότι το κέρδος του φαρμακοποιού θα πρέπει να είναι υψηλό στα φθηνά φάρμακα και να μειώνεται σημαντικά στα ακριβά.


Συνεχίζεται ...

(Στην επόμενη ενότητα θα εξετασθούν ζητήματα όπως ο ιατρικός πληθωρισμός και οι επιπτώσεις του  στα οικονομικά της υγείας αλλά και στην ίδια την υγεία των πολιτών, η ανισορροπία της σχέσης γενικών ιατρών-ειδικών ιατρών, τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλεια-ΚΕΝ, το σύστημα προμηθειών στα νοσοκομεία, τα ιατρικά συνέδρια και το κόστος τους, οι υπηρεσίες υγείας ως πιθανός μοχλός ανάπτυξης για την ελληνική οικονομία)

Info: ΑΣΦΥΞΙΑ ΣΤΟΝ ΕΟΠΥΥ. Του Αιμίλιου Νεγκή.

«Κόκκινος» συναγερμός στην υγεία λόγω χρεών. Της Πέννυς Μπουλούτζα

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Σουηδία. Του Αργύρη Αργυρίου.

Που βαδίζει ο ΕΟΠΥΥ

SOS για τον ΕΟΠΥΥ